これであなたも書き上手！ 文章の記録を書く際の3つのコツ 【ケース記録の研修に参加してきました】
文章の記録を書く際の3つのコツ
こないだケース記録に関する研修に参加してきましたので介護職に関わる方とシェアしたく情報を書いてみます。
なお介護の現場で使われているケース記録に関する内容でしたが文書を残す上での注意点としては他の仕事でも十分参考にできるんじゃないかと思いますのでよかったら目を通してみてください。
まずは汎用的に使える記録の心得
どの仕事でも使いやすい文章を書く際の心得をご紹介。
①「いつ」「どこで」「誰が」「何を」「どのように」「なぜ」を意識する（5W1H）
よく知られている有名な文章の項目です。
しっかり意識して書くだけで文章の完成度が上がります。
②主観的でなく客観的な情報を書く
文書の目的や種類によりますが、客観的な情報をのせるといいです。
理由は「だれでもおなじイメージができるから」です。
なのでできるだけ誰がイメージしても同じものを例えにつかうと効果的です。
大きさなら「10円玉ぐらいの大きさ」とか「テニスボールぐらい」とか。
あるいは「50cm四方」みたいに具体的な数字でもOKです。
逆に「こぶし大」とか「高身長」とかだとひとによってイメージが若干変わることもありますので使わないほうが無難です。
③読み方で誤解を招くような文章に注意！
たとえば「あれがあって、これがあったので私はこうして、そしてそのあとにこうなったので、そのことを伝えて・・・」みたいに読点（、）を使いすぎて文章が長く繋がりすぎている文章。
文章が長くなるときは句点（。）で終わらせて次の文章をつくったほうが読みやすい。
読点はひとつの文章に1つか2つでいいです。
できれば細かく分けてあげるほうが読み手に親切です。
あと「私が好きな服が好きな友人が好む料理」みたいな修飾語がどれを修飾しているのかわかりにくい文章。
ここまで極端な書き方をする人はあまりいないと思いますが、「私が習った先生が好きな友人」みたいに短い文章でとり方がいくつかある文はけっこう書きがちです。
書いているときは気づきにくので、書いた後に読み返すことをおすすめします。
ケース記録の意義
さてここからは介護職に向けて発信していきます。
まずケース記録の意義ですが、いくつかあって「ケアの共有」「適切なサービスを提供した証拠」「ケアプランの方針資料」など。
現場の方ならすべて実際に活用していることなのでわかりやすいと思います。
そしてケース記録を残す際の注意点は
- 主観的でなく客観的な情報を残す
- 利用者の精神面、身体面だけでなく「環境面」の情報も残す
- 今後の方針も残す（SOAPのPlanの部分）
この3点が重要です。
1.主観的でなく客観的な情報を残す
これに関しては上記と同じで「客観的な言葉を使う」意識をしましょう。
誰がイメージしても同じようにできるため。
介護は職場によってよく使われる言葉とか言い方があるのでついつい使ってしまいがちですが他の現場の人や家族さんが読んでもわかりにくかったりするので専門用語なども使わないほうが無難です。
2.利用者の精神面、身体面だけでなく「環境面」の情報も残す
これは事故などの記録にはとくに重要で、精神面⇛落ち着かない 身体面⇛熱があってふらつきあった までは記録しますが「環境面」も原因に大きく関わっている場合があります。
環境面⇛トイレまでの導線に別の利用者さんがいた とか。
これで原因が特定できればより適切な対策を立てられますのでぜひ環境も意識してみておくようにしましょう。
3,今後の方針も残す（SOAPのPlanの部分）
そして利用者の方になにかケアをした、あるいは事故がおきたときなど。
自分がおこなったケアに加えて「今後こうするといい」「今後こうしていきたい」というプランの部分も書くといいです。
若干ケースの内容によって難しかったりもしますが。
まとめ
今回初めてケース記録の研修に参加しました。
こんな感じの内容でしたのでみなさんもよければ参照してください。
