介護の現場におけるケース記録の残し方　【文章力はまちまち】

介護の現場では必ず「ケース記録」といって一日の様子を文章にして記録します。

これがなかなか人によって文体がまちまちだったりしてけっこうバラつきがあります。（私の施設が記録に疎いだけかもしれませんが）

今回はわかりやすく記録するための基本ルールを紹介。

ちなみに私は来月ケース記録に関する研修を受ける予定です。

こちらのサイトにとてもわかりやすくまとめてくれています。↓

プラスアルファで私の考察も追記します。

まずケース記録は基本的に客観的な情報だけで構成するのが望ましいと思います。

たとえば体温や時間は数値として記録できるので人によって差ができることのない記録です。

これは誰が記録しても統一されます。

問題は「人によって程度が変わる表現」で記録するときです。

たとえば「今日の14時、〇〇様の排泄介助をトイレで行う際右腕に少し赤みのある傷を発見する」みたいな記録です。

この例で言うと「少し赤みのある傷」という表現は受け手によってイメージが変わります。

肌色に近い赤なのか血液に近い赤なのか、切り傷なのか擦り傷なのか、傷の程度や大きさはどれくらいなのか。

これらをイメージできるように表記するのが望ましいわけです。

色は完全に再現しようとすると16進法の表記やカラースケールを使わないといけなくなるため介護の現場ではそこまで徹底して表現させている施設はないと思われます。（たぶん）

なので色が決まっている別のものに例えるのが良策かと思います。

同じように大きさを表すときも「10円玉」とか「ゴルフボール」など統一性の高いものでたとえるとイメージが一致しやすくなります。

読み手にいかにムラなく状況をイメージさせられるかが大事ともいえるでしょう。

あと毎日の様子を記録するのも大事なんですが、それ以上に大事なのは「いつもと違う様子」です。

専門用語で「著変や急変」といったりします。

高齢の方は少しの変化が大きな病気の予兆だったりします。

代表的なのは「脳梗塞」などの脳血管疾患です。

脳の血管に異常が生じると明らかにその人の言動がおかしくなります。

ふだんはしっかり会話できる方が同じ話をくりかえしたり言葉が出てきにくかったり手元がおぼつかなかったりします。

これらの「あれ？ちょっといつもと違う」というちょっとした異変の察知が大きな病気や容体の変化を予防することにつながります。

そして「ちょっといつもと違う」ことがケース記録での検証によって明らかな異変だという判断につながっていくわけです。

だからこそいつもと違う様子はしっかり記録しておくように心がけましょう。

まめな人はどんな仕事でも重宝されますしね。

大きく意識するのはこの3点でいいと思います。

あとは敬語の使い方とか専門用語を少なくするとか5W1Hとか細かいポイントもありますが個人的にはそこまで徹底しなくても要点は伝わるかなと思います。

ライティングスキルは違う仕事でも必ず活きるので練習のつもりで日々のケース記録を残すようにしてみては？？

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